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　　1.以上內(nèi)容由受檢者如實(shí)填寫。

　　2.填表請用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。

　　3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。

　　查體部分：

　　一、內(nèi)科

　　血壓：mmHg 心率： 次/分

　　營養(yǎng)狀況：

　　心臟及血管：

　　呼吸系統(tǒng)：

　　腹部器官：

　　神經(jīng)及精神：

　　其它：　

　　二、外科

　　身高：Cm 體重： Kg

　　淺表淋巴：

　　脊柱：

　　四肢：

　　關(guān)節(jié)：

　　平趾足：

　　皮膚：

　　頸部：

　　外生殖器：

　　其他：

　　醫(yī)師簽名：

　　三、五官科：

　　1、眼

　　裸眼視力：右 左

　　矯正視力：右矯正度數(shù) 左矯正度數(shù)

　　色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃

　　2、耳

　　聽力：右米 左米

　　耳疾：

　　3、鼻

　　嗅覺：

　　鼻及鼻竇疾?。?/p>

　　4、其他

　　外貌異常： 口吃：

　　醫(yī)師簽名：

　　四、化驗(yàn)檢查

　　血常規(guī)小便常規(guī)：

　　血糖： 總膽紅素：

　　肝功：ALT AST

　　總蛋白： 白蛋白：

　　腎功： 尿素氮肌肝：

　　1、心電圖

　　醫(yī)師簽名：

　　2、B超

　　醫(yī)師簽名：

　　3、胸部X光片

　　醫(yī)師簽名：

　　4、其他

　　醫(yī)師簽名：

　　體檢結(jié)論：

　　負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：

　　體檢醫(yī)院意見：

　　體檢醫(yī)院蓋章

　　年 月 日

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